当前，随着肝癌靶向治疗及新兴免疫治疗的出现，肝癌系统治疗开启了全新纪元，中晚期肝癌患者的生存得到了大大的延长，肝癌全程管理的排兵布阵也逐渐成为值得深入探讨的临床议题。
本文整理中国医院滕赞医生提供的一例原发性肝癌患者，分享了初诊即应用索拉非尼进行治疗获得长达20个月的生存获益，在出现疾病进展后，序贯瑞戈非尼联合免疫治疗再次达到疾病稳定的诊治经过，并医院邢宝才教医院吴力群教授予以点评，内容整理如下。
病例分享
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病史介绍
患者男，63岁。年10月23日，被诊断为原发性肝癌（T4N0M0，IIIb期，AJCC8版；IIIa期，CSCO分期）。本次因出现疾病进展再次入院进行治疗。
现病史：确诊肝癌2年，一线至疾病进展时间（TTP）1年8个月。
既往史：乙型病*性肝炎病史，高血压10余年。
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入院检查
血常规检查：白细胞3.74×10?/L、红细胞4.84×10?/L、血红蛋白g/L、红小板计数×10?/L、中性粒细胞绝对值2.33×10?/L、淋巴细胞绝对值0.86×10?/L。
血生化检查：甲胎蛋白（AFP）.70ng/ml、白蛋白43g/l、总蛋白72g/L，谷草转氨酶
5U/L，谷丙转氨酶93U/L，总胆红素12umol/L，直接胆红素4umol/L，肌酐80umol/L，凝血酶原时间11.2s，HBV-DNA3.68E2IU/ml。HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HbeAg（-）、抗-HBe（+）、HBcAb（+）、抗-HCV（-）。
影像学检查：腹部CT及MRI提示肝内多发占位病变，初步判定为肝脏恶性肿瘤，伴门脉主干及左右支内瘤栓形成。同时合并肝硬化、肝脏小囊肿，胆汁淤积及右肾小囊肿。
图患者初始CT、MRI检查情况
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治疗过程
年10月开始，持续应用肝癌靶向治疗药物索拉非尼mgbidpo进行治疗。治疗期间，患者疾病控制情况较好，存在3度手足综合征。
年2月5日行肝脏MR及CT提示，患者肝内病灶缓慢进展，腹膜后淋巴结肿大考虑转移。虽然患者索拉非尼有耐药表现，但既往药物应用长期有效，疾病缓慢进展，考虑患者可能继续临床获益。因此，继续索拉非尼原方案口服治疗。
年5月18日再次复查全腹增强CT提示，患者肝脏多发占位性病变，且肝脏病灶进一步增大，门脉受累；腹膜后淋巴结肿大增多，评价为病情进展（PD）。至此，确认患者索拉非尼耐药，建议患者进行二线瑞戈非尼mgqdpo进行治疗。瑞戈非尼治疗期间，患者出现1度皮疹伴刺痛。
图2月肝脏MR图（左）及5月复查全腹CT图（右）
年8月5日再次复查腹部增强CT，扫描肝右叶见2.7cm圆形低密度结节，不均匀强化。肝左叶胆管癌、肝内转移灶，胆道出血可疑。肠系膜弥漫性密度增高，肝门部、肠系膜、腹膜后淋巴结增大。
年8月6日胆胰管MR水成像提示，肝内胆管梗阻，肝门部及胆总管占位病变所致可能大，肝内多发占位病变。相较于年5月18日检查结果，患者腹膜后淋巴结明显缩小（非可测量病灶）；肝脏病灶可评估为疾病稳定（SD），总体疗效SD。AFP值略有下降。
图8月MR、CT与2月MR、CT对比图
值得注意的是，年6月6日患者进行了基因检测，结果如下表格所示。
基于年ASCO的相关报道（Abstract），以及多项临床研究提示的抗VEGF联合PD-1单抗可显著提高ORR、PFS等情况，选择在已应用的瑞戈非尼mgqdpo基础上联合信迪利单抗mgD1。治疗期间，患者出现I度皮疹，伴刺痛。
年10月16日再次复查肝脏MR及CT，相较于年8月5日肝脏部分病灶稳定，肝右叶腔静脉旁病灶明显缩小，腹膜后肿大淋巴结与前片无明显变化，总体评效SD（部分病灶缩小）。AFP在瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗下进一步下降至8.43ng/ml。截至当时，患者耐受良好，体能恢复较好，ECOG评分0分，肝功能Child-Puph分级A级5分。
图10月MR、CT与8月MR、CT对比图
图患者治疗期间AFP变化情况
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临床思辨
该病例值得
