北京中科白癜风医院坑不坑 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(4)：-.
作者：李敬东任亦星
作者单位：医院肝胆外科
作者简介
李敬东，医学博士、外科学教授、主任医师、硕士研究生导师。现任川北医学院普通外科主任兼肝胆外科主任，肝胆胰肠疾病研究所所长。兼任中华医学会外科学分会委员，中华医学会外科学分会胆道学组委员，中国医师协会外科医师分会胆道专业委员会常务委员，国际肝胆胰协会中国分会委员、肝血管瘤专业委员会委员，四川省医学会外科专业委员会委员，四川省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员。担任《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华普通外科手术学》通讯编委，《外科学年鉴》《腹腔镜外科杂志》编委等。先后发表论文余篇，其中SCI收录20篇。主编专著1部，参编参译专著5部。获四川省科技进步奖2项，四川省医学科技进步奖2项，南充市科技进步奖4项。
胆囊癌（gallbladdercarcinoma，GbC）是一种发病率较低的恶性肿瘤，具有侵略性强、病死率高等特点[1]。外科手术目前仍是GbC唯一的治愈方式。由于我国人口基数大，在临床工作中时常面对GbC的诊治问题。早期GbC，如T1、T2期，往往是由于对胆囊良性疾病检查或手术时意外发现，此时规范的手术治疗能达到治愈[2-3]。然而，对于较晚期的GbC，扩大根治性手术仍存在争议。随着微创技术的快速发展，大范围腹腔镜肝切除和重建手术的普遍实施、机器人手术的推广，从手术技术的角度来说似乎可认为微创方法可应用到GbC的治疗。故目前有必要对现阶段GbC的微创手术治疗现状进行总结，包括如何做到标准的肝切除、淋巴结清扫的范围，以及是否需要联合胆总管或联合其他器官切除等，为临床工作提供相关参考。
一、胆囊癌手术管理策略
版的美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南针对GbC在手术处理方面进行了一些修改，特别强调标本切缘阴性（R0切除）对术后生存的重要意义。对术后病理检查意外发现为GbC的患者，若肿瘤为T1a期且手术切缘阴性，由于肿瘤未穿透肌层，单纯胆囊切除术后长期生存率可接近%。而对于T1b期或更高级别的肿瘤患者，若再次行胆囊癌根治术（radicalcholecystectomy，RC）也应力求达到阴性切缘，因为相当一部分肿瘤会在肝脏和胆总管内残留。
对于影像学提示有可疑肿块或伴有*疸的患者，指南推荐行RC。在确定手术方案前，可行诊断性腹腔镜检查，术中活检并不是必需。对部分诊断依据不足的患者，可先行胆囊切除，待术中冰冻切片证实后，再行RC。
RC包括胆囊和相邻肝脏整块切除、淋巴结清扫、胆管切除。指南建议在手术前进行肿瘤学分期，在诊断不明的情况下可实施术中冰冻病理学检查。如果患者已出现腹腔干或主动脉-下腔静脉窝等处淋巴结转移、肝门部侵犯引起*疸、血管包绕等情况时，即代表已失去手术切除的机会。
指南推荐对于影像资料未发现远处转移的患者可先行腹腔镜探查，但这不适合于经皮穿刺活检的高危转移患者（低分化、T3期及以上、胆囊切除后切缘阳性）。腹腔镜探查也可用于意外发现、存在高危转移因素的GbC患者。然而指南尚未指出在微创技术下开展RC的更多直接证据。
二、腹腔镜胆囊癌手术
腹腔镜手术在消化道肿瘤治疗中的作用越来越多地被世界各地的外科医师接受[4]。然而，虽然腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）开创了微创外科的时代，也已成为一种常见的腹腔镜微创手术，但采用腹腔镜技术进行GbC治疗仍存在一定争议[5]。这主要是由于GbC是最具有侵袭性的一类胆道恶性肿瘤，且预后极差。结合目前已有的证据和NCCN指南，对于Tis和T1a期GbC具有明显边界且胆囊未破裂的患者施行单纯的胆囊切除术，无论是腹腔镜技术或传统开放手术，均可以达到治愈[6]。在这一点上已无争议，而目前探讨的关键是当GbC达到T1b或更高级别时，腹腔镜胆囊癌根治术（laparoscopicradicalcholecystectomy，LRC）是否有必要进行。
关于GbC是否适合开展LRC目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据。肝胆外科医师主要疑虑LRC术中气腹导致肿瘤播散的问题，以及较为困难的淋巴结清扫，以及术中还需施行腹腔镜下的肝切除（局部楔形切除或Ⅴ和Ⅳb段切除）。然而目前仅有少量文献报道结果提示LRC相较传统的开放手术，在住院时间、术中出血、术后并发症等方面更具有优势，结论认为LRC是安全可行的。也有研究证实LRC和开放手术之间关于淋巴结检测数量和术后生存之间的关系，结论支持LRC的肿瘤学治疗的有效性[7-8]。
由于腹腔镜技术可能导致穿刺孔复发和癌细胞腹腔播散转移等问题，既往认为疑似GbC应是腹腔镜手术的禁忌证[9]。而且腹腔镜手术可能导致胆囊破裂，加上术中使用CO2气腹，可导致肿瘤播散。穿刺孔部位和腹膜的转移复发可能与腹腔镜下气腹有关，直接植入是指肿瘤切除时脱落的恶性肿瘤细胞种植或接触受污染的器械；间接污染则是指相关的气腹，基于“气雾剂”的效果，脱落的肿瘤细胞可能受到气腹充气或“烟囱”效应的作用，在肝切除后的肝断面发生肿瘤细胞植入[10]。然而，越来越多的证据表明术中轻柔的操作，避免挤压胆囊，以及使用标本袋，能有效地防止穿刺孔复发和腹腔肿瘤种植转移[11-12]。Zimmitti等[13]研究发现，在10例患者中施行LRC时注意避免可能导致肿瘤复发的细节，未出现腹膜或穿刺孔肿瘤复发，这一结果支持“如果术中胆囊壁无受损或肿瘤不暴露于腹腔，腹腔镜手术则不增加腹膜播散风险”的推断。
LRC是一个较为复杂的手术操作过程。手术范围包括由肝脏的楔形切除或解剖性Ⅴ和Ⅳb段肝切除，沿肝门行淋巴结清扫，并根据患者具体情况行胆管切除和高位的胆管空肠重建。在腹腔镜下完成如此有技术难度的操作，不仅需要肝胆外科医师掌握一定的腹腔镜技术，而且还要求医师具有足够的勇气，这也是LRC是否被接受和开展的一个额外因素。
当前腹腔镜下单纯肝切除的技术已逐渐完善，其治疗肝脏恶性肿瘤的效果已被证实等同于传统开放手术[14-15]。虽然RC中肝实质的切除范围仍然是持续讨论的问题，但目前证据支持微创肝切除在GbC中的应用。GbC的另一个特点是淋巴侵袭性高，因此充分、足够的淋巴结清扫在规范的RC中显得十分必要。通常要求清扫出的淋巴结数量至少达到6枚以上，才能获得一个准确的肿瘤分期[16]。目前有证据表明腹腔镜淋巴结清扫术的清扫结果、淋巴结清扫个数与开放手术相似[17]。当然，在行淋巴结清扫切除术时可能导致门静脉损伤而出现无法控制的出血或胆道损伤，因此在理论上肝门区淋巴结清扫的风险也是一个阻碍应用LRC治疗GbC因素。目前观点认为只要胆囊管切缘阳性，术中需行胆管切除，但这并不代表是LRC的绝对禁忌证，因为腹腔镜下胆管空肠重建技术也被越来越多的外科医师所掌握。
三、机器人辅助胆囊癌手术
机器人手术最有利的优势在于三维高视力下联合装配的机械臂的自由运动[18]。精确的操作使复杂的程序简单，而且可以克服腹腔镜的缺点，获得较精准的手术操作技能，提高操作效率和手术安全性。然而机器人手术平台的购买和维护成本高昂，而开放根治性胆囊癌切除术（openradicalcholecystectomy，ORC）具有直接的成本优势，但考虑到ORC的并发症和延长住院时间的间接费用，机器人辅助根治性胆囊癌切除术（roboticassistedradicalcholecystectomy，RARC）可能比ORC便宜[19]。为准确评估RARC与ORC的成本效益，前瞻性随机试验证实RARC具有长期稳定的肿瘤学疗效。此外机器人辅助技术还有一个优点是外科医师不必在场，提供远程手术的可能性。同时由于机器臂相对于腹腔镜器械操作更为灵活，更加有利于RC中的淋巴结清扫和胆管切除后的消化道重建。当然，RARC也应遵循腹腔镜手术的无瘤原则[20]。
四、展望
总之，目前的证据显示微创技术应用于GbC治疗在围手术期结果和肿瘤学效果方面取得了令人鼓舞的成绩。然而，由于病例数量有限加之缺乏前瞻性的研究工作，目前建议微创的RC在有丰富经验的、高度专业化的肝胆胰微创中心基于适合的病例开展探索。
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